53°CAMPIONATO NAZIONALE LIBERTAS DI ATLETICA LEGGERA 2006
COLLE DI VAL D’ELSA (SI) – 10 E 11 GIUGNO 2006
Modulo iscrizione (da inviare al fax 0577-908786 o e-mail: info@atleticavaldelsa.it)                                                                   
  (entro e non oltre il 21 maggio 2006)

Associazione…………………………………………………………………………Codice FIDAL……………
Via……………………………………………..cap………………città………………………………………
Tel……………………………fax……………………….cellulare…………………………………………..
Email (obbligatoria) ………….…………………….………………
Dirigente Responsabile………………………………………………………………………………………
Si prega di voler iscrivere i seguenti sotto riportati atleti alle gare del 53°Campionato Nazionale Libertas di Atletica Leggera in programma a Colle di Val d’Elsa (SI) il 10/11 giugno 2006 come da programma:

N.	Cognome e nome	Anno	Cat.	N.Tessera Libertas	Gara	Tempo/Misura	

							

							

							

							

							

							

							

							

							
Si dichiara che tutti gli iscritti alle gare sono in regola con la tutela sanitaria, secondo le norme contenute nei Decreti Ministeriali del 18/02/1982 e 28/02/1983 per la tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica del D.M. del 31/01/1983 per la tutela sanitaria dell’attività sportiva non agonistica.
La sottoscrizione della richiesta di iscrizione da parte del Presidente dell’Associazione vale, per ogni atleta indicato, anche quale attestazione di possesso dell’idoneità medica prescritta e di qualifica di tesserato Libertas, in regola con la copertura assicurativa.
Il Presidente dell’Associazione
Data ………………….					……………………………………………………